近日，民航北京监管局发布“贝尔429直升机坠地事故”调查报告。
2018年7月30日，贝尔429/B-70QC号直升机执行调机任务。10:36，该直升机从密云穆家峪机场起飞；11:08，该直升机飞行至京承高速吉祥寺桥附近坠落，坠机地点位于北京市朝阳区崔各庄乡奶东村一处休闲广场东侧的停车场内，航空器毁坏，机上4人受伤。该事件还造成地面停放的2部轿车受损，地面人员无伤亡。
事故发生后，民航北京监管局立即组成调查组，启动调查程序，第一时间赶赴现场。调查人员到达现场后，立即了解应急救援情况，开展了现场勘察、证据采集以及拍摄等工作。现场调查结束后，调查组要求公司尽快完成残骸搬移工作。调查组后续封存了相关专业资料，完成了各专业情况调查，对当事机上人员进行了调查笔录，邀请民航西南地区管理局、飞行学院和中国民航科学技术研究院的有关专家协助完成了机载FDR/CVR数据译码和分析工作。
经调查，造成此次事件的主要原因是机长在飞行过程中精力分配不当，在直升机偏航情况下忙于寻找地标，忽视了直升机的操控状态，导致直升机在低空小速度状态下出现LTE（丧失尾桨效应）；机组在出现非正常情况时操纵不当，应急处置不力，过量向前操纵驾驶杆，导致直升机桨盘侧倾过多进入复杂状态；在直升机接地前，机组过量上提总矩造成低旋翼转速与桨叶失速，升力变小同时尾桨效应变差，最终直升机不可控坠地损毁。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的相关条款规定，该事件构成一起通用航空一般事故。
以下为调查报告部分内容。
事件信息
1.1事件经过
7月30日上午，B-70QC号直升机从密云机场至孙河备勤点的调机任务，机上机组人员2名、随机机务人员2名。右座机长（女），左座副驾驶，右后座机务甲，左后座机务乙。
09:00，机组人员进行飞行前准备，内容包括地图作业、领取航行资料、飞机地面检查等。机务人员完成了航前工作并签署放行。
10:28，该直升机在密云穆家峪机场正常开车。
10:36，该直升机从密云穆家峪机场正常起飞，计划飞行线路为密云-怀柔-小汤山-雷桥村-孙河。
11:00，密云塔台管制员在雷达上发现该直升机偏在小汤山雷桥村连线西侧，后通过122.1MHz频率提醒机组检查航向，证实是否偏离航路。机长回答：马上雷桥村左转了。
11:02，雷达显示该直升机航迹未向左转，且一直向南飞行。管制员向机组通报了直升机位置在东小口森林公园上空，机组未回应。此时雷达显示该直升机即将飞出沙河区域，管制员立即指挥机组左转航向090，并通报机组雷桥村在其正东方向5千米。机长回答：收到。该直升机左转飞往雷桥村。
11:04，为防止再次偏离，管制员询问该直升机航向，机组无应答。
11:05，管制员询问机组是否找到地标，机长回答：看到了。
11:06，该直升机飞经雷桥村，管制员提醒机组下降至真高50米，机长回答：正在下高度。
11:07，管制员询问机组是否找到孙河地标，机组无应答。
11:08，该直升机信号在雷达上消失，失去联系。后证实，该直升机飞至京承高速吉祥寺桥附近发生坠落，坠落地点位于北京市朝阳区崔各庄乡奶东村一处休闲广场东侧的停车场内，航空器毁坏，机上4人不同程度受伤。
11:30，该企业向北京监管局报告了该机坠机信息。北京监管局局长立即向民航华北地区管理局局长报告情况，并迅速组织人员赶往现场。
12:32，调查人员到达事发现场，此时事发现场被当地警方拉出警戒线加以保护，机上受伤人员已送往医院，消防人员在主机身残骸喷洒了灭火剂，警方开展现场取证。
14:38，警方完成现场取证后，民航北京监管局调查人员进入现场开展现场调查。
15:30，调查人员完成事发现场勘查和取证。民航北京监管局通知企业可以组织开展残骸搬移工作，并要求公司搬移前抽空航油并留取油样。
15:47，企业组织人员完成抽油工作后，开始直升机残骸搬移。
17:18，直升机残骸全部装车送往密云机场封存。
1.2人员伤亡情况
坠机事件发生后，机上4名人员受轻伤，无人员死亡。经医院诊断，坐在直升机左座的副驾驶和左后座的机务乙受伤较重，副驾驶腰椎压缩性骨折，机务乙胸椎压缩性骨折；坐在直升机右座的机长和右后座的机务甲受伤较轻，机长左肩胛骨肩峰骨折、左肋骨骨折，机务甲有胸椎横突骨折。同时4人均有不同程度的外表擦伤。
1.3航空器损坏情况
1.3.1现场勘查情况
经现场勘察：该直升机损坏严重，机体左侧翻；四片螺旋桨主桨叶根部断裂，和桨毂脱离；尾梁折断，导致机身和尾桨分离；右侧滑撬脱落；前风挡、侧风挡不同程度碎裂。
1.4其他损坏情况
地面无人员伤亡。坠机地区域有2部车辆（1辆大众牌轿车、1辆标志牌轿车）受到不同程度损伤；有两棵小树树身有不同程度砍削痕迹，其中一棵树枝被削断。
1.5人员情况
1.5.1机组人员情况
机长，女，2016年2月3日取得商用驾驶员执照。总飞行时间：489:53小时，2017年6月19日通过B-429机型检查，该机型飞行时间为103小时。最近一次熟练检查的时间为2017年12月17日，机型为R44。体检合格证有效期至2019年3月30日。
副驾驶，男，2016年12月2日取得商用驾驶员执照。总飞行时间：176:12小时，无B-429机型飞行经历时间。最近一次实践考试在2018年5月25日完成，机型为R44。体检合格证有效期至2019年6月2日。该飞行员在此调机飞行中主要任务是观察熟悉机型。
经查，该飞行机组的飞行时间符合规章要求，机组的执照、体检证均有效。
1.5.2机务人员情况
机务甲，男，该机航前放行人员，事发时坐在右侧后排座椅。持有维修人员执照，颁发日期为2016年7月11日，专业ME-PH。2017年9月14日获得该企业贝尔429（PWCPW207D）MEI类放行授权，授权有效期至2019年8月31日。
机务乙，男，事发时坐在左侧后排座椅。持有维修人员执照，颁发日期为2014年1月8日，专业AV。
以上2名机务人员资质符合相关要求，当日身体情况正常。
1.5.3管制人员情况
管制员，男，密云机场塔台管制员，当日负责指挥和监控该直升机。民航局于2016年批准其机场管制员执照签注，年度注册在有效期内。体检合格证有效期至2020年8月2日。
经查，该管制员资质符合相关要求，当日身体情况正常。
1.6航空器情况
1.6.1航空器基本情况
该直升机为美国贝尔公司生产的Bell429型，机号B-70QC，出厂序号：57157，出厂日期：2013年7月4日。国籍登记证编号：NR7449，国籍登记证颁发日期：2017年5月2日；适航证编号：AC7589，适航证颁发日期为2017年6月20日；电台执照序号：N-2017-1152，电台执照颁发日期：2017年6月20日。截止到2018年7月30日，该直升机总飞行小时为145.7小时，总起落数为242次。
1.7气象情况
1.7.1密云机场天气实况
7月30日密云机场天气情况：09:30塔台观测：地面静风，能见度5千米，地面温度31℃，露点温度26℃，修正海压1006，霾。
1.8导航设备情况
该直升机装有两套GPS导航系统，飞行前机组将飞行路线各导航点坐标输入系统，作为目视飞行的路线参考指引。根据舱音记录，该直升机飞行至怀柔上空时GPS信号出现短暂丢失，过怀柔后信号恢复正常。事发前该两套导航系统均处于可用状态。另外密云机场塔台可以通过雷达监控该直升机飞行轨迹情况。
1.9通信情况
该直升机使用130.0MHz频率与密云机场塔台管制员联系。根据舱音记录，在前期飞行过程中，陆空通信状态基本正常，偶有轻微干扰，未出现明显通讯失效情况；后期至事发前，塔台管制员发现该频率通讯不畅，改用122.1MHz频率和机组进行联系，陆空双向通话恢复正常。
1.10飞行线路和运行环境情况（略）
1.11飞行记录器情况（略）
1.12残骸及碰撞情况（略）
1.13病理毒理学情况
经北京市公安局对2名飞行机组成员进行酒精和毒品检测，未发现飞行机组成员受到酒类饮料、麻醉剂或者其他药物影响的证据。
1.14失火情况
经查，没有证据证明在飞行中或地面撞击后有失火情况发生。
1.15生存和救援情况（略）
1.16组织和管理情况（略）
1.17其他资料情况
1.17.1人员访谈情况
调查组对当事机上人员进行了调查笔录，当事人描述的事件经过与舱音记录内容基本对应一致。
1.17.2现场目击情况
事发现场在一处休闲广场附近，事发时有群众用手机在拍摄直升机飞行，正好记录了该直升机坠地的整个过程。
分析
2.1飞行操纵分析
经对FDR数据译码进行分析并结合舱音记录显示，当日该直升机于10:36:40起飞，前期从密云至小汤山航段一切飞行情况正常，在该直升机飞至小汤山至雷桥村航段时，按照航路计划，应左转航向170度飞向雷桥村。但机组过于依赖机载GPS导航，由于GPS导航中雷桥村航路点位置有误差，导致该直升机航向偏西。FDR数据显示，该直升机过小汤山后航向210度，与计划航向偏差接近40度。直升机出现了向右偏航的情况时机组并未发觉，说明机组在航路上并未注意检查航迹，体现出机组的飞行前准备并不充分。
11:00左右，密云塔台管制员发现该直升机偏航后提醒机组，机组才发现航路不对。机长此时对当前位置产生混淆，机长与副驾驶忙于检查GPS数据，机长断开自动驾驶仪手动操纵直升机，直升机状态不稳定，机长在雷桥村西侧右转盘旋寻找地标未有结果。管制员指挥该直升机左转航向90度直飞雷桥村，并且提示雷桥村在正东方向5千米。此时机长手动操纵直升机，大部分时间将主要精力放在了寻找地标上，还要兼顾与管制员通话联络，工作负荷加重，情景意识丧失。在找到雷桥村参考点后，由于此时的飞行线路已经偏离了计划航路，机长发现地面环境不太熟悉，于是开始减速寻找孙河目视地标参考点，副驾驶也在帮忙从GPS导航地图中寻找导航点，从而忽视了对直升机状态的操控。副驾驶建议由他操纵直升机，让机长检查GPS确认航迹，机长没有采纳，仍然操纵直升机的同时对外观察寻找地标，此时直升机处于小速度飞行不稳定状态。在发现前方有高压线时，机长准备盘旋避让，副驾驶提示直升机速度太小，而机长没有及时恢复正常飞行速度，进入了心理管道效应，仍然想寻找孙河起降点，反映出机长飞行精力分配不当。
11:07:13，该直升机空速降至0节。由于直升机减速过多（小于过渡速度），方向出现不稳定。直升机在大功率，小速度飞行状态下为防止进入LTE（丧失尾桨效应），飞行员操纵上应该抵左脚蹬，加大尾桨反扭矩力矩（因为直升机在小速度飞行时，垂直安定面气动效应变差，飞行员抵左脚蹬量应该更多才能控制住直升机的方向）。在发现前方有高压线时，直升机处于小速度，大功率飞行状态，机长此时企图右转盘旋避让高压线，导致直升机出现LTE，尾桨效应变差，直升机加速向右偏转。
所谓LTE（丧失尾桨效应），是指直升机低速发生非指令方向快速偏转的非预期航空器状态，如果不及时修正，可能导致直升机失控。主旋翼逆时针旋转的直升机（如：贝尔429）方向会向右发生快速偏转。LTE与直升机部件工作状态没有联系，所有单旋翼带尾桨直升机在空速小于30海里以下时都有可能发生LTE，原因是尾桨不能提供足够的拉力保持方向控制。主旋翼逆时针旋转的直升机进入尾桨丧失效应时，飞行驾驶员应该放总矩减少扭矩，同时抵左脚蹬来制止偏转。
根据FDR数据分析以及现场拍摄的飞行视频资料显示，出现LTE时，飞行员没有及时下放总矩，而是前推驾驶杆。在小速度时，直升机的水平安定面效应变差，直升机机身有低头趋势，飞行员向前操纵驾驶杆使直升机桨盘严重侧倾，直升机将出现机身右转同时严重侧倾的复杂状态。由于桨盘倾斜过大，直升机升力减少，下降率增加（最大下降率接近2400英尺/分钟），在低高度情况下因直升机下沉过快，飞行员出于本能反应上提总矩过多，直升机主旋翼转速迅速衰减，主旋翼升力减少。主旋翼转速衰减会导致尾桨转速同时衰减，使尾桨拉力变小，在低高度改出LTE更加困难。由于低旋翼转速导致升力减少过多，直升机维持不了高度，最终导致直升机失去控制旋转下坠，主旋翼切削树木后，尾梁触地折断，机身旋转坠落时右侧滑撬砸在一辆汽车上折断，机身左侧翻接地。
从以上分析可以看出，机长应急处置能力不足，对直升机出现紧急情况的处置准备不充分，对特殊情况下的操作程序和紧急处置方法不熟悉，加之飞行员的处置不及时不正确，加剧了该直升机的失控程度。
2.2机械故障可能性分析
经查阅维修记录显示，该机各项维修工作均已按维修方案执行完毕，飞行记录本近一个月无故障记录，要求的AD/SB7工作均已完成，当日航前检查正常，无缺陷和不适航状况。根据FDR数据译码及舱音记录，事发前该机各项技术参数均正常，未发现有警告信息，该机坠地后发动机工作正常，仍处于运转状态。经查，未发现此次坠机事故与直升机机械故障有关。
2.3气象条件分析
根据气象资料显示，当日气象条件符合直升机目视飞行要求，无证据表明当日该机坠机前受到天气因素的影响。
2.4环境因素分析
根据调查，孙河起降点周边地理环境较为复杂，由于高压线、树木和建筑物等不同高度的障碍物较多，该起降点的目视参考地标较为难找，因此机长在从雷桥村飞往孙河的过程中，将很大一部分精力用于寻找着陆点目视参考地标和观察障碍物上。同时，由于雷桥村到孙河距离较短，机长在寻找参考地标点时不得不降低飞行速度来应对复杂的地理环境。
另外，当日飞行时间为上午，该机从西北向东南方向向阳飞行，机组的目视视线在一定程度上会受到太阳光照射的影响。
2.5组织管理因素分析
从此次飞行的安排情况来看，当事机长在该机型的飞行小时为103小时，飞行经验较少。据当事人笔录自述，其曾作为机长飞过这条调机线路两次，但对该线路还不是十分熟悉。副驾驶不具备该机型的操纵能力，且为第一次飞此条线路，对该线路非常陌生。该直升机在雷桥村前偏离航路后，机长一直在忙于寻找雷桥村和孙河的目视参考点，从而忽视了对直升机飞行状态的监控和操控。
公司组织在人口稠密、环境复杂的城市上空飞行时，未充分考虑到飞行机长的特情处置能力与心理素质，反映了公司在飞行组织管理上存在缺陷。
发现和结论
3.1调查发现
根据对此次事故的调查分析，发现如下事实：
（1）事故造成机上4名人员受不同程度轻伤；
（2）事故造成直升机严重损坏；
（3）事故造成2部地面社会车辆不同程度损伤及地面树木受损；
（4）公司经营和运行资质符合规定；
（5）此次飞行计划申请和审批符合规定；
（6）当日气象条件符合目视飞行标准；
（7）通信导航雷达工作正常；
（8）当事飞行人员、机务人员、管制人员资质符合要求，身体情况正常；
（9）当日飞行前机组进行了飞行前准备工作；
（10）飞行任务书和放行单符合相关要求；
（11）执行任务的直升机处于适航状态，维护工作符合规定，载重平衡在限制范围内；
（12）执行任务的直升机所加注的燃油品质和数量符合规定；
（13）机组在飞行中未发觉有偏航情况，管制员进行了提醒；
（14）机组在寻找雷桥村、孙河等地面目视参考点时出现寻找困难的情况；
（15）孙河起降点周边环境复杂，障碍物较多；
（16）机长在寻找孙河目视参考点的过程中，直升机减速太多，副驾驶给予了提醒；
（17）机长在飞行过程中精力分配不当；
（18）机长在出现飞行特情的情况下处置不力；
（19）直升机坠地后未出现失火情况；
（20）相关救援人员及时赶赴现场并组织开展应急救援；
（21）未发现机组当日受到酒精和违禁药物的影响。
（22）失事过程中有目击群众拍摄了影像资料；
（23）飞行数据记录和舱音记录有效；
（24）当事人描述的事件经过与舱音记录内容基本对应一致。
3.2结论
经调查，造成此次事故的主要原因是机长在飞行过程中精力分配不当，在直升机偏航情况下忙于寻找地标，忽视了直升机的操控状态，导致直升机在低空小速度状态下出现LTE（丧失尾桨效应），机组在出现非正常情况时操纵不当，应急处置不力，过量向前操纵驾驶杆，导致直升机桨盘侧倾过多进入复杂状态。在直升机接地前，机组过量上提总矩造成低旋翼转速与桨叶失速，升力变小同时尾桨效应变差，导致直升机不可控坠地。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的相关规定，该事件构成一起通用航空一般事故。
安全建议
根据调查情况，调查组对公司提出以下安全建议：
4.1立即开展安全整顿。公司要将此次事故情况通报全员，针对事故发生原因举一反三，深刻吸取教训，查找在安全思想上、工作作风上、组织管理上、基础理论和飞行技术上存在的安全隐患和运行风险，制定整改措施，并按期完成整改。
4.2加强生产组织管理。公司总部地处首善之区，公司高层和管理层要有政治意识和大局意识；要牢固树立安全理念，强化安全意识；要充分考虑到在北京地区飞行的政治敏感性、环境复杂性以及运行中遇到的各种风险，选派政治可靠、作风扎实、技术过硬、心理素质强的飞行人员执行任务，并根据飞行任务特点合理搭配机组人员，提高机组驾驶舱资源管理水平，以减小人为因素对安全的影响，增加安全裕度；同时要利用风险管理手段对航线情况，尤其是环境复杂的航线情况进行风险防控分析，制定有效措施，提高安全运行管理水平。
4.3强化飞行前准备工作。公司应进一步督查飞行机组加强飞行前的准备工作，细化准备内容，使机组充分了解和熟悉飞行任务、航路情况、飞行中注意事项、应急处置程序等有关内容，以确保飞行安全。
4.4加强理论和技能培训。公司应进一步加强飞行机组的直升机理论知识及操作技能培训，加强直升机特情科目的训练，提高飞行员的应急操作能力。